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Medical Histor.
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Procedimiento/s de su elección
Especifique por favor: (Si aplica)
Sufre o tiene antecedentes de:
Enfermedades cardiacas: no     si
Hipertensión Arterial: no     si
Epilepsia: no     si
Cualquier otra enfermedad grave: no     si
Si la respuesta es Sí, Por favor proporcione los detalles:
Su familia es proclive a ciertas enfermedades: no     si
Si la respuesta es Sí, Por favor proporcione los detalles:
Se ha practicado alguna mamografía: no     si
Si la respuesta es Sí, Por favor proporcione los detalles.
(Cuando y cuál fue el resultado):
Por favor proporcione los detalles de:  
Fumador: no     si
(Si la respuesta es sí, ¿Cuántos cigarrillos por día?)
Embarazo/Lactancia: no     si
Historial de aftas por fiebre: no     si
Cortisona: no     si
Medicamento anti hipertensión: no     si
Antibióticos: no     si
Roacutan: no     si
Anticoagulantes: no     si
Aspirina o ácido acetilsalisílico contenido en medicamentos: no     si
Detalles de otros medicamentos:
Tiene algún tipo de alergias,
por ejemplo: Penicilina:
no     si
Si la respuesta es Sí, ¿Cuáles?:
Cuántos embarazos ha tenido:
Si es así, cuánto incrementó su peso en el más pesado:
Ha tenido cesáreas: no     si
Si la respuesta es Sí, Especifique por favor el procedimiento y las fechas aproximadas:
Se ha sometido a cirugía estética con anterioridad: no     si
Si la respuesta es Sí, Especifique por favor el procedimiento y las fechas aproximadas:
Especifique por favor cualquier otra información:
Estatura:
Peso:
¿Usa perdientes/piercings? no     si
¿Tiene alguna cicatriz en el cuerpo? no     si
Dónde:
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