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Cuestionario   Formulario Médico   Fotografías   Cuestionario Formulario Médico Fotografías     Tel.: +34 945 467 393 Fax: +34 971 254 686 LLAMANOS GRATIS         Toda la información que proporcione será tratada bajo los reglamentos y regulaciones de la ley de protección de datos. Su privacidad será respetada en todo momento. * Por favor llene los campos obligatorios. Cuestionario Médico. * Apellidos: * Nombre: * Email:    Teléfono particular: * Teléfono de contacto: * Dirección postal: (Casa/Piso/Calle) * Dirección Postal: (Ciudad) * Código Postal / Zip: * Provincia: * País    Género: hombre    mujer    ¿Ha estado antes en Mallorca? no     si    ¿Cómo se enteró del Mallorca Medical Group? Fecha de nacimiento:    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Año: Ocupación: Nombre y Dirección de Médico de cabecera: Medical Histor. Por su propio bien, es esencial que nos informe con la mayor precisión posible sobre su salud. Procedimiento/s de su elección busto contorno del cuerpo órganos genitales cara manos/reconstructiva botox Rellenos mesolifting peelings suturas happyLift otros tratamientos Especifique por favor: (Si aplica) Sufre o tiene antecedentes de: Enfermedades cardiacas: no     yes Hipertensión Arterial: no     yes Epilepsia: no     yes Cualquier otra enfermedad grave: no     yes Si la respuesta es Sí, Por favor proporcione los detalles: Su familia es proclive a ciertas enfermedades: no     yes Si la respuesta es Sí, Por favor proporcione los detalles: Se ha practicado alguna mamografía: no     yes Si la respuesta es Sí, Por favor proporcione los detalles. (Cuando y cuál fue el resultado): Por favor proporcione los detalles de:   Fumador: no     si (Si la respuesta es sí, ¿Cuántos cigarrillos por día?) Embarazo/Lactancia: no     yes Historial de aftas por fiebre: no     yes Cortisona: no     yes Medicamento anti hipertensión: no     yes Antibióticos: no     yes Roacutan: no     yes Anticoagulantes: no     yes Aspirina o ácido acetilsalisílico contenido en medicamentos: no     yes Detalles de otros medicamentos: Tiene algún tipo de alergias, por ejemplo: Penicilina: no     yes Si la respuesta es Sí, ¿Cuáles?: Cuántos embarazos ha tenido: Si es así, cuánto incrementó su peso en el más pesado: Ha tenido cesáreas: no     yes Si la respuesta es Sí, Especifique por favor el procedimiento y las fechas aproximadas: Se ha sometido a cirugía estética con anterioridad: no     yes Si la respuesta es Sí, Especifique por favor el procedimiento y las fechas aproximadas: Especifique por favor cualquier otra información: Estatura: Peso: ¿Usa perdientes/piercings? no     yes ¿Tiene alguna cicatriz en el cuerpo? no     yes Dónde: Preferencia de alojamiento: 3* 4* 5* mi propia elección Período considerado de viaje:                 Desde hasta ¿Requiere financiación? no     yes Cuestionario: Términos y condiciones. -------------------------------------------------- Mediante el presente documento se informa a los visitantes o usuarios de esta página web de las condiciones generales que rigen para su utilización y/o consulta. La utilización y/o consulta de esta página supone por parte de los usuarios la aceptación de todas las condiciones que se exponen en este documento. El usuario se compromete a hacer un uso de los servicios que se ofrecen en esta página web conforme con la ley, con las condiciones generales que se explicitan, así como la moral y buenas costumbre generalmente aceptadas. El usuario se obliga a indemnizar a JOSE IGNACIO GARCIA por cualquier daño o perjuicio que pudiera ocasionar por el uso de esta web infringiendo estas condiciones generales y/o la legalidad vigente. Se informa también en este documento de las condiciones particulares que rigen para la contratación de determinados servicios que se ofrecen. José Ignacio García del Grupo Médico Mallorca se reserva el derecho de modificar las condiciones que se exponen sin previo aviso. TÉRMINOS Y CONDICIONES Bienvenido a Mallorca Medical Group. 1. Todo acto quirúrgico o médico conlleva algún riesgo en ocasiones impredecible, incluyendo la insatisfacción con el resultado. 2. Le recomendamos que aclare cualquier duda que pueda tener antes de su intervención o procedimiento. 3. Nuestra responsabilidad se limita a la obligación de atención como un tercero facilitador quien no podrá ser hecho responsable de cualquier disputa médica por algún procedimiento. 4. En el caso de una disputa, las partes convienen en sujetarse a la jurisdicción de la corte de Palma de Mallorca renunciando explícitamente a su propia ley vigente en el lugar del contrato. 5. El presupuesto que proporcionamos incluirá el procedimiento acordado entre su médico y usted. 6. El presupuesto de nuestro tratamiento médico, incluye: a. Consejo sobre pre vuelo y los servicios de terceros entre usted y el cirujano. b. Traslados desde y hacia el aeropuerto de Palma de Mallorca y su alojamiento y cirugía para los tratamientos y citas médicas según acuerdo previo. c. Consultas Preoperatorias y Postoperatorias con su cirujano, la cirugía y el alojamiento en el hospital en Palma de Mallorca. d. Soporte telefónico y por correo electrónico/ antes, durante y después de su tratamiento. e. Si usted reserva el alojamiento a través de nosotros, se le facturará únicamente la cuota de reserva. f. La factura final sobre el hotel/alojamiento será emitida por la compañía del hotel/alojamiento en el precio convenido junto con cualquier otro costo en el que haya incurrido durante su estancia y que se fijará al final de su estancia en el hotel. g. El transporte gratuito se ofrece solamente a aquellos pacientes que visitan Mallorca para el tratamiento médico o quirúrgico convenido con alojamiento dentro los 5km desde nuestra consulta sita en la C/ Murcia nº40 de Palama de Mallorca. Se le podrá requerir evidencia de su billete de avión o de barco como prueba de su llegada o salida. 7. Los presupuestos tienen vigencia por un período de 30 días. 8. Después de confirmar su tratamiento médico y su alojamiento, se requerirá que haga un depósito por el 10% de la cantidad total presupuestada por su cirugía si procede, junto con la cantidad total requerida para la reserva del alojamiento y junto con la hoja de reserva firmada. El saldo deberá de pagarse con un mínimo de 2 semanas de anticipación a su tratamiento. En el caso de una cancelación de una reserva realizada por el cliente, el depósito del 10% no será reembolsado. Los dirección de Maallorca Medical Group podrá dispensar esta cantidad a su discreción. Los directivos se reservan el derecho de cancelar una reserva y reembolsar cualquier pago realizado. Las cuotas de reserva de su alojamiento pueden ser o no reembolsables de acuerdo a las políticas de reembolso del hotel en el que hubiera decidido alojarse. 9. Nuestro presupuesto Médico/Quirúrgico no incluirá la tarifa aérea de y hacia Palma de Mallorca, así como cualquier complicación no prevista que pueda surgir de la Cirugía o de cualquier otra causa. Un ejemplo de esto sería una estancia adicional en el hospital, una cirugía posterior no planeada o consultas con otros especialistas. Esta necesidades de tratamiento de las complicaciones no previstas no se limitan a los ejemplos proporcionados. 10. Nos comunicaremos con usted vía telefónica, correo electrónico o fax con respecto al tratamiento planeado, las fotografías corporales y su visita a Palma de Mallorca. Su información personal será manejada bajo la ley de Protección Estatutaria Española. Deberá leer cuidadosamente el contenido del texto legal bajo el título Protección de Información. 11. Actuaremos como una tercera parte entre el cirujano y usted. 12. En el caso improbable de una complicación posterior a una cirugía, no se le cobrarán cuotas adicionales de cirugía por un período de un año posterior a la fecha en la cual su tratamiento haya concluido completamente. Las cuotas de cirugía deberán de comprenderse como aquellas cobradas por el cirujano para el tratamiento de la complicación. En ningún caso se incluirán el costo de los tratamientos que requieran varias sesiones para obtener el resultado final, ni tampoco los costos asociados tales como las cuotas de hospital, anestesia, alojamiento, vuelo o medicamentos. 13. Se pretende que la asesoría médica proporcionada en este sitio de la red sea exacta a nuestro leal saber y entender, sin embargo cualquier asesoramiento sobre su tratamiento deberá ser analizada y comprendida en profundidad en conjunción con su cirujano antes de proceder con el tratamiento. 14. Los traslados son gratis exclusivamente para tratamientos cuyo importe dea igual o supere los 1000 €. Política de Privacidad De conformidad con la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos personales y a través de la cumplimentación del presente formulario, Vd presta su consentimiento expreso para el tratamiento de sus datos personales que serán incorporados a un fichero titularidad de la Empresa José Ignacio García Ceballos, inscrito en el Registro General de la Agencia de la Agencia Española de Protección de Datos, cuya finalidad es la elaboración de diagnósticos y planes de tratamiento médico así como la elaboración de documentos científicos y de divulgación médica. 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